予約フォーム

ご予約は以下のフォームよりお願い致します。折り返し、ご予約確認メールをお送りいたします。フォーム送信後に自動返信メールが届きますが、その時点ではご予約は確定しておりません。ご予約確認メールをもって予約完了となります。

ご予約確認のメールが戻ってきてしまうことが多いです。メールアドレスをご記入の際、間違いが無いよう再度ご確認下さい。また迷惑メール設定などされている場合はinfo@seikotsu-zero.comからのメールが受信できるように設定変更をお願い致します。もしフォーム送信後に自動返信メールが届かない、送信エラー表示が出た、または1営業日経ってもご予約確認メールが届かない場合はご記入されたメールアドレスが正しくない可能性があります。お手数ですが、受付時間内に当院までお電話ください。
(電話:03-6661-4070)

ご予約の際は、お手数ですがトップページに掲載の診察予定表で休診日をご確認ください。

※予約フォームからのご予約は、ご希望時間の2時間前までにお願いいたします。それ以降、直前のご予約はお電話にてお願いいたします。

区分

お名前(※必須)
お電話番号
メールアドレス(※必須) ※メールアドレスのご記入を間違えますと当院からの自動返信メール、ご予約確定メールが届きませんので、お間違いのないようにご注意ください。
ご予約ご希望日
当面の間、月曜日・金曜日の予約開始時間を9:00~とさせていただきます。また、土曜の最終予約時間は16:30とさせていただきます。
よろしくお願いいたします。
ご希望来院時間
ご希望の診療科目

(延長時間に関しては予約内容にお書きください)

ご予約内容 ご予約内容に関してや、お身体の事などで事前にお伝えしておきたいことがありましたらご記入下さい。